【概况】截至2013年12月底，全市城镇医疗保险参保128万人，参保率99.5%。其中，职工参保34.7万人，参保率99.5%；居民参保99.5万人，参保率100%。市本级截至12月底，城镇医疗保险参保20.9万人，参保率99.7%。其中，职工参保7.6万人，参保率99.7 %；居民参保13.3万人，参保率99.7%。工伤、生育保险参保人数稳步增长。截至12月底，全市工伤保险参保24.2万人，参保率99.5%。参保人数较去年同期增加812人。生育保险参保14.1万人，参保率99.5%。参保人数较去年同期增加10100人。市本级截至12月底，工伤保险参保5.2万人，参保率99.5%。生育保险参保3.2万人，参保率99.5%。全面完成省厅当年下达的目标任务。

【医疗保险基金入库】 截止12月底，全市医疗保险基金入库91487万元。其中，职工医保基金入库64312万元，居民医保基金入库27175万元，超额完成省厅当年下达工作目标任务。市本级城镇医疗保险基金入库23754万元。其中，职工医保基金入库19123万元；居民医保基金入库4631万元。工伤、生育保险基金入库任务全面完成。12月底，全市工伤保险基金入库3765万元，生育保险基金入库1476万元。市本级工伤保险基金入库1127万元，生育保险基金入库491万元。全面完成省厅下达目标任务。

【医疗保险支付】截止12月底，全市职工医保统筹基金（不含个人账户）支出41258万元，支出率87.7%。当年住院39898人次，统筹基金支付36719万元，次均支出0.92万元，其住院合规费用综合报销率75.6%。全市居民医保基金支出21131万元，支出率77.8%。当年住院33982人次，基金支出18806万元，次均支出0.55万元，其住院合规费用综合报销率70.5%。市本级职工医保统筹基金支出11124万元，支出率 82 %。当年住院 14112人次，统筹基金支付9630万元，次均支出0.68万元，其住院合规费用综合报销率76.1%；居民医保基金支出2944万元，支出率63.6%。当年住院7312人次，基金支出 2720万元，次均支出0.37万元，其住院合规费用综合报销率71.1%。达到和超过了省厅要求的参保人员住院医疗费用支付水平。工伤、生育保险基金总体收支平衡。截至12月底，全市工伤保险基金支出2735万元，支出率72.6%；生育保险基金支出317万元，支出率21.5%。其中，市本级工伤保险基金支出768万元，支出率68.1%；生育保险基金支出172万元，支出率35%。工伤、生育保险收支平衡。

【开展异地即时结算】2013年6月全省医疗保险异地就医及时结算培训工作会议后，孝感市已开通了全市辖区内主要定点医院异地就医即时结算，与武汉18家医院的异地就医即时结算。孝感辖区内主要定点药店异地就医购药全面开通。参保人员在孝感辖区内可以享受方便快捷的就医购药即时结算服务。统计表明：截至12月底，通过孝感市辖区内异地就医平台即时结算45人次，转移支付医疗费用112.5万元。在武汉住院就医通过省平台实行前台即时结算62人次，转移支付医疗费用256.3万元；同时，孝感市社会保障卡发放工作平稳有序进行。截至12月底，全市已制作和下发社会保障卡118.8万张。参保人员可以通过社会保障卡实行刷卡就医购药。

【推进付费方式改革】 选取应城和孝昌两地开展了医疗保险付费方式改革试点。应城和孝昌两地出台文件，对应城市人民医院和孝昌县人民医院实行总量控制与按病种定额付费相结合的付费方式，并签定了服务协议。总量控制结算规定，全年城镇职工例均费用控制在5500元以内，城镇居民例均费用控制在4500元以内，超出控制总额部分实行三七分担，例均费用每增减100元，分担比例增减10%，例均费用增加500元后，统筹基金将不予分担。按病种付费是在两地人民医院前三年的住院病人中选取常见病、多发病、临床路径清晰的53个疾病，并以其平均值来确定病种费用限额进行结算。超过病种限额的费用由医院承担，低于病种限额的部分由市医保局进行补偿。未按病种限额进行结算或不按实际病种限额进行结算的，全部医疗费用由医院承担。两地上述付费方式改革办法，从元月1日起实施。实施以来，控制医疗费用过快增长的效果明显，医保基金的安全运营得到较好保障。

【试行意外伤害保险】 市直与人寿保险公司合作开展了城镇基本医疗保险参保人员意外伤害保险试点。其主要内容：意外伤害保险对象。意外伤害保险的参保对象为参加城镇基本医疗保险的所有人员。意外伤害保险基金筹集。参加职工基本医疗保险人员的意外伤害保险费从当年职工统筹基金结余中按每人每年15元标准划拨，参加居民医疗保险人员的意外伤害保险费从居民基本医疗保险当年筹集基金中按每人每年15元划拨。意外伤害保险待遇。发生意外伤害保险的参保人员，意外伤害保险基金的最高支付限额为30000元。通过开展城镇参保人员意外伤害保险试点，逐步完善现行城镇医疗保险制度。并通过探索建立这一制度，理顺全市参保人员意外伤害费用支付办法，明确了意外伤害保险在无第三方责任人赔付的情况下的支付办法，为医疗保险的先行支付确定了政策依据。人寿保险公司已经按照意外伤害保险的办法，赔付发生意外伤害人员125人，费用185万元，有效保障了参保人员意外伤害待遇。

【建立大病保险制度】8月14日，出台了《孝感市城镇职工居民大病保险暂行办法》。9月25日，开展了大病保险运营的招标开标。最后中标的是中国人保健康和中国人寿两家公司。孝感大病保险在运营上采取共保形式，具体由中国人保健康负责孝南、应城、云梦、安陆、大悟和孝昌等6县市的城镇职工居民大病保险运营工作，由中国人寿负责汉川市的城镇职工居民大病保险运营工作。在具体办法上规定，对参保基本医疗保险的职工和居民，在一个保险年度内，因病住院产生的医疗费用在按基本医疗保险政策报销后，其个人合规的自付费用8000元至3万元按50%的比例、3万元（含3万元，下同）至5万元按60%的比例、5万元以上按70%的比例进行再报销。

孝感市医疗保险局领导成员名单

局  长    孙家明

（吴小婷）