【概况】  2014年是医疗、工伤、生育保险（以下简称“三项保险”）惠及民生，强化管理，克难攻坚，稳步发展的一年。一年来，全市医疗保险经办机构在当地党委、政府的正确领导下，围绕经济社会发展大局，坚持把解决民生问题放在突出位置，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的总体原则，着力完善政策制度、扩大覆盖人群，改善民生待遇，提高经办能力，防范基金支付风险，强化医疗保险管理，开拓进取，克难攻坚，三项保险工作取得明显成效。

【逐步完善政策制度和法律法规】  一是完善规范了大病保险操作办法；二是市本级草拟了《孝感市医疗保险付费总额控制管理暂行办法》，并正在实施；孝南、安陆、孝昌、云梦、应城、汉川借公立医院改革的契机，已开始推行付费总额控制管理办法，为医保付费总额控制办法的全面实施探索了经验，打下了良好的基础；三是草拟了《孝感市工伤补充保险暂行办法》；四是安陆市探索完善了慢性病、门诊特殊病种、离休人员管理办法。得到了省厅医保处、医保局的充分肯定。五是全市医疗保险经办机构内部业务操作和各项管理办法逐步健全完善和规范。
2014年，政策制度的完善呈现出两个新的特点：一是防范风险的意识不断增强；二是依法依规办事的意识不断增强。体现在三项保险的政策健全完善上，就是医保与医院、医保与商保的风险分担机制逐步建立；体现在三项保险的业务操作和职能履行上，就是我们经办机构主要领导依法办事、依规行事的主观意识有了新的提升。

【大病医疗保险试点工作】全市在落实参保人员基本医疗待遇的基础上，连续3年推进实施的城镇居民大病保险工作和城镇职工大病保险试点工作，提高了参保居民和职工的医疗保障水平，不同程度地解决了参保患者医疗费用负担重的问题。部分县市区根据基金结余情况，对大病患者开展的针对性补偿，进一步增强了制度的吸引力。据统计，2014年，全市职工、居民基本医疗保险累计住院基金支出分别达到了45272万元和21451万元，受惠人数分别达到了4.20万人和4.27万人；大病保险基金支出分别达到了636万元和1874万元，受惠人数分别达到了1145人和2377人。二是待遇享受更加便捷。

【异地就医即时结算】  全市参保人员通过孝感市辖区内异地就医平台即时结算36351人次，转移支付医疗费用4246.5万元；在武汉住院就医通过省平台实行即时结算5410人次，转移支付医疗费用5813.2万元。各县市区参保人员在本地住院通过医院结算平台实行住院费用即时结算的结算率，达到了75%；孝南区达到90%以上，市本级95%。一个覆盖武汉-孝感的跨区域的异地就医即时结算网络格局已基本形成。

【风险管控措施有力】  为加强医疗机构医疗服务行为监控，全市医疗保险经办机构针对定点医院点多、面广、分散的分布特点，根据大病保险政策的相关规定，与商保合作，利用商保招聘人员，建立了分片把关、责任到人的日常跟踪管理制度，完善了医保跟踪管理体系。在此基础上，为完成试点工作任务，进一步加强定点医疗机构医疗服务行为监控，市本级组织信息工作人员加班加点，挤时间、赶进度，基本完成了医疗服务网络监控系统的开发工作，并组织力量开展了定点医疗机构医疗服务行为网上监控的试运行。同时，孝昌、应城、云梦等地，利用公立医院改革的契机，积极试行医保付费总额控制办法，加强基金支出监管，收到了明显成效。据统计，2014年全市对意外伤害的调查取证335起，通过跟踪查房发现冒名顶替14名，发现挂床住院32起，发现假发票、假病历报账1起，共涉及金额20余万元，而且通过开展管理审核拒付医疗机构医疗费用10多万元。